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Le Théme : SANTE PUBLIQUE ET ACTUALITE MATERIEL MEDICAL
Académie de médecine : la situation de la médecine générale en France
La situation de la médecine générale en France.
Réflexions et propositions de l’Académie nationale de médecine
ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE
16, RUE BONAPARTE – 75272 PARIS CEDEX 06
TÉL : 01 42 34 57 70 – FAX : 01 40 46 87 55
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RAPPORT
au nom de la Commission XVI*
La situation de la médecine générale en France.
Réflexions et propositions de l’Académie nationale de médecine
Pierre AMBROISE-THOMAS**
Consciente de l’importance fondamentale de la Médecine Générale dans l’organisation sanitaire de notre pays, l’Académie nationale de Médecine a, dès 2002, créé un groupe de travail consacré à ce sujet. Depuis lors, ce groupe de travail a été transformé en commission permanente composée à parité d’académiciens et de médecins généralistes exerçant à Paris ou dans diverses régions de France, en milieu urbain ou rural. Cette commission se réunit régulièrement. Elle a organisé un sondage et des auditions (notamment de représentants d’association de malades, de consœurs et de jeunes médecins récemment installés) et elle a aussi publié plusieurs rapports concernant les principaux problèmes qu’affrontent les médecins généralistes à l’exclusion, évidemment, des questions notamment financières relevant de la responsabilité du Conseil de l’Ordre des Médecins et des syndicats médicaux.
Or la situation de la Médecine générale en France devient de plus en plus préoccupante. Au cours des derniers mois, plusieurs rapports lui ont été consacrés, à la demande notamment des plus hautes instances de l’état (M.LEGMANN ; E.HUBERT). Dans le cadre de ces réflexions qui devraient précéder des décisions importantes, l’Académie nationale de Médecine croit utile de rappeler et de compléter ses propositions antérieures.
Sans aucunement prétendre à l’exhaustivité, ceci concerne la place de la médecine générale, l’orientation, la sélection et la formation des étudiants, les conditions d’exercice des médecins généralistes, la féminisation de la Médecine, enfin la démographie médicale et l’inégale répartition de l’offre de soins.
1. Les actuelles difficultés de la Médecine Générale tiennent notamment au fait que les médecins généralistes ont le sentiment que leur activité est méconnue, voire mésestimée, et que leurs compétences sont mal utilisées.
Par ailleurs, la société française évolue et la Médecine Générale, comme d’ailleurs les autres spécialités, est contrainte de faire face à cette évolution. Elle doit en particulier tenir compte de la tentation croissante de consumérisme médical chez les patients dont la tendance est aussi de recourir d’emblée à la médecine spécialisée et de réclamer des examens para cliniques non justifiés.
Dans ce contexte de plus en plus difficile, les médecins généralistes ont des missions multiples et essentielles puisqu’ils assurent d’abord une médecine curative de proximité, c’est-à-dire une médecine disponible et facilement accessible. Cette médecine est nécessairement « globale », autant médicale que psychologique et sociale. Elle comprend aussi une part de dépistage, de prévention et d’éducation pour la santé. Enfin, dans les cas difficiles, elle conduit à une orientation vers les spécialités concernées, le médecin généraliste assurant un rôle de synthèse et de suivi.
2. Or la Médecine Générale continue à être trop souvent considérée comme une voie de second choix, une spécialité par défaut vers laquelle sont orientés les étudiants à qui leur rang de classement ne laissait pas d’autres possibilités. La décision de la ranger désormais parmi les spécialités corrige en partie cette situation. Beaucoup reste cependant à faire pour mettre la Médecine Générale à sa vraie place dans l’esprit des étudiants et pour créer des vocations véritables.
En effet, ce sont les divers stages hospitaliers qui conditionnent largement l’orientation ultérieure des étudiants vers une spécialité. Ceci ne concerne évidemment pas la Médecine Générale dont, au départ, les étudiants ignorent tout ou presque et qu’ils ne peuvent pas voir exercée au sein des CHU.
Pour faciliter une orientation ultérieure vers la médecine générale, il est donc essentiel d’organiser dès le début des études une information pratique « sur le terrain » auprès de médecins généralistes-maîtres de stage agréés. Pour offrir aux étudiants cette possibilité d’un contact direct avec les conditions d’exercice en médecine générale, les textes prévoient bien, depuis 2006, un stage de 60 demi-journées au cours du deuxième cycle des études médicales (DCEM 2 ou DCEM3). Ce stage est officiellement obligatoire pour tous les étudiants et les objectifs en sont précisément définis de même que les conditions d’agréments des maîtres de stage par les facultés de médecine (départements de médecine générale). En pratique, ces dispositions ne sont pas toujours appliquées, faute de maîtres de stages1 que les départements de médecine générale de certaines facultés ont du mal à recruter en nombre suffisant. Conscient de ces difficultés, le Ministère de la Santé vient d’ailleurs de lancer à ce propos une enquête nationale auprès de toutes les Facultés de Médecine.
3. Si les étudiants sont inégalement orientés vers la Médecine Générale, la formation pratique qu’ils reçoivent pour leur futur exercice professionnel est insuffisante - ce qui rejoint d’ailleurs la faiblesse générale de l’enseignement clinique – et, surtout, elle est, elle aussi, variable selon les CHU. La médecine s’apprend au contact du malade or, au cours de leurs stages hospitaliers, les étudiants ne peuvent pas avoir accès à une formation clinique proche des conditions d’exercice libéral. L’hôpital assure évidemment le socle de leur formation, mais la Médecine Générale n’est ni la somme des diverses spécialités que l’étudiant peut rencontrer à l’hôpital ni même la médecine interne hospitalière ou la médecine des services d’urgence. Son originalité tient aux conditions pratiques de l’exercice libéral.
La création d’un corps d’enseignants de Médecine Générale a eu le mérite de souligner l’importance de cette formation spécifique. Les textes prévoient qu’elle soit assurée auprès de praticiens-maîtres de stages agréés, sous la responsabilité des départements de médecine générale. Un des 6 semestres d’internat est obligatoirement réservé à cette formation par compagnonnage qui peut être facultativement complétée, par un « Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoires Supervisés» (SASPAS), qui est un véritable stage professionnalisant auprès d’un médecin ou d’un groupe de médecins généralistes. Cependant, la difficulté de recruter un nombre suffisant de maîtres de stages entraîne là aussi d’importantes disparités entre les facultés, en particulier pour le SASPAS auquel ont accès 30% seulement des étudiants2.
Mais si la formation initiale des futurs médecins généralistes doit être améliorée, il en est de même des conditions de leur formation continue, ce problème étant régulièrement évoqué depuis de nombreuses années mais non encore résolu de façon satisfaisante.
Il est aussi essentiel d’offrir aux médecins généralistes, après plusieurs années d’activité, les moyens d’une évolution de leur carrière, avec la reconnaissance officielle de leurs acquis professionnels par une commission de validation compétente. Cette possibilité existe mais elle reste insuffisamment connue et donc insuffisamment utilisée.
De même, il serait souhaitable d’offrir aux médecins généralistes, après plusieurs années d’exercice, la possibilité d’accéder à une nouvelle compétence professionnelle. Encore faudrait-il permettre à ces médecins de le faire dans des conditions compatibles avec la poursuite de leur exercice professionnel, ce que ne permettent pas actuellement les Diplômes d’Etudes Spécialisées Complémentaires de Médecine (DESC). Or l’arrivée de ces médecins expérimentés serait précieuse dans plusieurs domaines, notamment en gériatrie où les besoins ne cessent d’augmenter avec le vieillissement progressif de la société française.
4. En médecine libérale, les conditions d’exercice deviennent de plus en plus difficiles, en raison notamment du consumérisme ou du mésusage médical de la part des patients et de la multiplicité croissante des tâches administratives.
Vis-à-vis des patients, des campagnes d’information devraient être organisées. Il faudrait en effet rappeler que, malgré une activité hebdomadaire de 50 heures ou davantage, le temps médical que les généralistes peuvent consacrer à leurs malades n’est pas extensible. En exposant sans complaisance les abus actuels, il devrait être possible de faire appel au sens de la responsabilité et au civisme des patients qui, en dérangeant leur médecin pour n’importe quoi et n’importe quand, retardent ou limitent l’accès aux soins de malades véritables.
Quant aux tâches « administratives » des médecins généralistes, elles nécessitent actuellement plusieurs heures par semaine et leur importance, leur multiplicité et leur diversité ne cessent de s’accroître3.
Pour pallier ces difficultés, l’une des solutions proposées a été le transfert des tâches administratives à des collaborateurs non médicaux. Ce transfert peut effectivement avoir une certaine efficacité mais il n’apportera qu’une amélioration partielle car certaines tâches administratives (pour ne pas dire la plupart) doivent être impérativement effectuées par un médecin. D’ailleurs, sauf dans le cas des maisons médicales, la majorité des cabinets de Médecine Générale ne dispose pas d’un secrétariat ou, plus généralement, de collaborateurs non médicaux sur qui se décharger d’une partie au moins de leurs activités administratives.
Par ailleurs, les « nouveaux métiers de santé de niveau intermédiaire » dont la création a été récemment proposée permettront peut-être un transfert de certaines activités de santé publique à des non médicaux. Mais, pour les médecins en exercice, ils n’aboutiront pas forcément à un allègement de leurs tâches purement administratives.
Pour ces dernières, une solution partielle pourrait être - dans des conditions et des limites à préciser - le transfert de quelques unes de ces tâches à des médecins appartenant à certaines administrations ou à diverses organisations ou associations.
Mais à côté de ces mesures palliatives, une amélioration significative de la situation suppose en réalité une complète étude critique des tâches administratives demandées aux médecins généralistes, en éliminant les redondances et en simplifiant les procédures qui ont généralement tendance à se superposer et non à se substituer les unes aux autres. Cette tâche pourra être désormais conduite par l’ « instance de simplification administrative » très récemment créée par le Ministère de la Santé. Sous son égide, ce sont aussi de larges réunions qu’il conviendrait d’organiser, avec des médecins généralistes et des représentants des organismes intéressés, en particulier l’assurance maladie. Outre les simplifications qu’on est en droit d’en espérer, ces « états généraux » permettraient de mieux prendre conscience des contraintes auxquels sont soumis les uns et les autres, de dissiper des malentendus et, par un dialogue enfin ouvert, de faire mieux adhérer les généralistes à des décisions prises en commun.
Le recours à l’informatique et la dématérialisation des documents médicaux pourraient être aussi - dans des limites à préciser - une autre source d’améliorations éventuelles, dans la mesure toutefois où seront réellement harmonisés les procédures et les logiciels disponibles.
Récemment, a été également proposé l’emploi de la « télémédecine » qui serait aussi une solution partielle à la sous médicalisation de certaines régions. Il s’agit d’une piste intéressante qui suscite un certain enthousiasme, voire un certain engouement, mais qui justifie aussi de sérieuses réserves. Il faut en effet remarquer que la « télémédecine » risque d’alourdir et non d’alléger les contraintes administratives, avec, notamment, le consentement et l’identification des patients, l’authentification des médecins impliqués, l’inscription de l’acte dans le dossier du malade, la signature d’un « contrat particulier » entre le médecin et l’Agence Régionale de Santé (ARS).
Ces « e-consultations » pourraient être justifiées, comme l’indique le Conseil national de l’Ordre des médecins, pour des pathologies de longue durée, régulièrement surveillées et après élaboration d’un protocole de télé-suivi. Une autre utilisation évidente – et d’ailleurs déjà fréquente – concerne les « consultations » entre médecins et la transmission de documents concernant un malade (imagerie, résultats biologiques). Dans la plupart des autres cas, ce système pourrait exposer à des risques d’erreurs médicales dues à une mauvaise présentation des faits par le malade à qui il est difficile d’être pleinement objectif. Se limiter à un échange de messages informatiques serait aussi oublier tout ce qu’apportent évidemment comme informations essentielles l’examen clinique et l’interrogatoire qui exigent du temps, de la compétence et une relation directe avec le malade. Ce serait enfin risquer de déshumaniser la médecine en n’en retenant que les aspects techniques et peut-être favoriser chez les patients une attitude consumériste dont l’importance croissante complique l’exercice médical et se retourne finalement contre les malades.
5. L’évolution de la démographie médicale est plus que préoccupante, comme l’ont signalé plusieurs études et, particulièrement, un rapport récent du Conseil national de l’Ordre des médecins. Mais, pour aussi inquiétants qu’ils soient, les chiffres disponibles ne reflètent qu’une partie de la réalité. Il convient en effet de raisonner non pas seulement en nombre de médecins mais aussi - surtout - en temps médical disponible pour le malade. Or si le nombre de médecins va probablement diminuer dans la mesure où le numerus clausus ne compense pas mieux les cessations d’activité et les départs à la retraite, le temps médical consacré au malade est encore plus gravement menacé. Cette situation résulte de plusieurs causes :
- le nombre important de jeunes médecins (plus de 10.000 actuellement) qui refusent de s’installer et n’assurent que des remplacements, c’est-à-dire une activité médicale discontinue et partielle ;
- la féminisation du corps médical (plus de 60%), alors que l’activité médicale de nos consœurs qui doivent faire face à leurs charges familiales est, dans l’ensemble, de 30% inférieure à celle de leurs confrères ;
- le fait que les jeunes médecins soucieux, comme ils le répètent volontiers, de « préserver leur qualité de vie » refusent de travailler plus de 50 heures hebdomadaires comme le faisaient leurs aînés, ce qui conduit un nombre croissant d’entre eux à adopter un statut de médecin salarié ;
- enfin le poids des tâches administratives que nous avons déjà souligné.
La situation actuelle - dont l’acuité varie d’ailleurs selon les régions - risque donc d’aboutir à une impasse si n’est pas mieux appréciée la réalité du temps médical disponible pour un effectif donné de médecins et si ne sont pas décidés à temps, sur cette base, les ajustements indispensables du nombre de postes réservés à la médecine générale et l’adaptation interrégionale du numerus clausus.
A propos de ce dernier, une réflexion générale et urgente s‘impose. En effet, un récent rapport du Conseil national de l’Ordre des Médecins indique que plus de 30% des médecins exerçant en France sont étrangers, cette proposition atteignant 60% dans certaines spécialités chirurgicales et en gérontologie. Ces médecins étrangers sont souvent (mais non majoritairement) originaires des pays de l’Union Européenne. Ils nous rendent certes de grands services et leur compétence et surtout leur dévouement ne sont pas en cause. Mais l’importance de leur nombre montre qu’il n’est pas raisonnable de continuer à strictement limiter l’accès à la médecine à des étudiants français, alors que notre pays est obligé de faire largement appel à l’étranger pour couvrir ses besoins médicaux. Pendant longtemps, le numerus clausus a été notamment justifié par des arguments économiques, l’idée étant que moins il y à de médecins et donc de prescripteurs, moins augmentent les dépenses en médicaments et en produits de santé. La suite a montré l’inanité de cet argument. La question se pose donc d’une éventuelle suppression du numerus clausus ou de son augmentation dans des proportions importantes, en tenant compte des besoins médicaux et des caractéristiques démographiques du corps médical mais en évitant les variations trop brutales qui entraîneraient inévitablement un processus transitoire d’engorgement avec ses diverses conséquences.
6. Les effets de la féminisation du corps médical doivent être d’ailleurs appréciés non seulement sur le plan démographique mais aussi, plus généralement, sur l’évolution prévisible des conditions d’exercice, avec en particulier un développement croissant de la médecine salariée aux dépens de l’exercice libéral.
Dans les années à venir, plus de 60% des docteurs en médecine seront des femmes. Cette perspective est souvent évoquée comme une fatalité plus ou moins préoccupante sans que l’on se soucie vraiment des futures conditions d’exercice de nos consœurs, sinon pour évoquer des solutions empiriques basées sur des séries d’a priori. Il est donc urgent d’organiser des enquêtes d’opinion auprès des étudiantes en médecine et des consœurs déjà en exercice pour préparer une large concertation à l’échelon national.
7. L’inégale répartition de l’offre de soins sur le territoire national est déjà préoccupante. Pour diverses raisons, elle risque de s’accroître dans les prochaines années. Les zones sous médicalisées, improprement appelées « déserts médicaux » par les médias, ne se limitent pas en effet à des régions rurales isolées. Elles concernent progressivement aussi le centre des grandes villes où le coût de l’immobilier rend inaccessible l’acquisition ou la location de locaux professionnels. Certaines banlieues sont aussi « médicalement désertées », mais cette fois pour des raisons de sécurité.
Pour pallier cette inégale offre de soins, des mesures contraignantes ont été évoquées et heureusement écartées, comme le recommandait l’Académie nationale de Médecine dès 2007. Elles risquaient en effet d’être inopérantes, particulièrement vis-à-vis des jeunes femmes médecins dont certaines indiquaient qu’elles étaient prêtes à abandonner la médecine si leur lieu d’installation les éloignait de leur foyer et ne permettait pas une scolarisation de proximité pour leurs enfants.
Diverses mesures incitatives ont été enfin proposées. Elles commencent à devenir effectives et devraient permettre d’inciter des jeunes médecins à s’installer dans certaines zones et d’améliorer leurs conditions d’exercice professionnel. Ceci passe notamment par la création de maisons médicales qui constituent sans doute l’une des solutions les plus prometteuses même si elle n’est pas toujours réalisable. Par ailleurs, plusieurs types de bourses –correspondant à des modalités très diverses – ont été crées contre l’engagement de s’installer dans des régions médicalement sous dotées. Il est évidemment trop tôt pour en apprécier l’efficacité, d’autant que des engagements pris par de jeunes étudiants au tout début de leurs études, ne seront dans doute que difficilement respectés, des années plus tard, par de jeunes médecins chargés de famille. Pour tout cet ensemble de mesures incitatives, on doit d’ailleurs déplorer l’extrême hétérogénéité et l’absence de critères prospectifs qui pourraient permettre d’en évaluer les effets, surtout à long terme, ou de justifier leur modification
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Sur ces bases de réflexion l’Académie nationale de Médecine formule les sept recommandations suivantes.
RECOMMANDATIONS DE L’ACADEMIE NATIONALE DE MEDECINE
1-Faciliter les vocations en médecine générale et améliorer la formation pratique, par compagnonnage, des futurs médecins généralistes. Pour cela, harmoniser la situation entre les Facultés de Médecine et donner à toutes ces facultés les moyens de recruter un nombre suffisant de praticiens-maîtres de stages agréés et d’organiser dans les meilleures conditions les stages auprès de praticiens, que ces stages soient obligatoires (deuxième cycle, internat de médecine générale) ou facultatifs (post-internat).
2- Offrir aux médecins généralistes des possibilités d’évolution de leur carrière professionnelle. Pour cela, prévoir un statut particulier de notoriété, accessible après plusieurs années d’exercice, en particulier pour les anciens maîtres de stage. Faciliter aussi, pour ces praticiens, l’accès à une nouvelle compétence (gériatrie notamment), dans des conditions compatibles avec la poursuite de leur activité professionnelle.
3- Organiser une large information des patients sur leur devoir de bannir le consumérisme et le mésusage médical et de préserver l’accès aux soins pour d’autres malades, en limitant les sollicitations et les demandes injustifiées auprès de leur médecin généraliste.
4- Limiter à l’essentiel les tâches administratives demandées aux généralistes, par de larges concertations entre ces médecins, les caisses d’assurances maladies, les compagnies d’assurances et, plus généralement, les différents organismes et administrations intéressés. Prévoir les conditions dans lesquelles certaines de ces tâches pourraient être transférées aux médecins de divers organismes ou associations.
5- Evaluer les besoins en médecins généralistes d’après le temps médical disponible et non pas sur les seules données quantitatives globales de la démographie médicale. Avec une anticipation de 8 à 10 ans, déduire de cette évaluation le nombre de postes de médecins généralistes indispensables et, pour chaque inter-région, la valeur du numerus clausus.
6-Organiser une large consultation auprès des étudiantes en médecine et des consœurs déjà en exercice pour mieux connaître leurs contraintes et leurs souhaits professionnels et en déduire l’évolution prévisible des conditions d’exercice au cours des prochaines années, avec la féminisation de plus de la moitié du corps médical.
7- Harmoniser les mesures incitatives proposées aux futurs généralistes pour lutter contre la sous-médicalisation de certaines zones du territoire national et prévoir les conditions d’une évaluation objective de l’efficacité de ces mesures.
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L’Académie, saisie dans sa séance du mardi 10 mai 2011, a adopté le texte de ce rapport moins 6 abstentions et 3 voix contre.
